Bij de bekendmaking van de premies voor de basisverzekering in 2025 is duidelijk geworden dat de restitutiepolis, waarin zowel gecontracteerde als niet-gecontracteerde zorg 100 procent wordt vergoed, is verdwenen. Er is dus altijd zorg waarvoor je een deel zelf moet betalen. Het verschilt per polis hoeveel.

In 2025 hebben de restitutiepolissen plaatsgemaakt voor combinatiepolissen. In een combinatiepolis wordt een deel van de zorg vergoed als restitutiepolis: zowel gecontracteerde als niet-gecontracteerde zorg wordt vergoed.

Een ander deel wordt vergoed als in een naturapolis. Alleen behandelingen bij zorgverleners waarmee de verzekeraar afspraken heeft (gecontracteerd), worden volledig vergoed. Zijn er geen afspraken (niet-gecontracteerd), dan wordt de zorg gedeeltelijk vergoed.

Dus welke polis je ook afsluit in 2025, een naturapolis of een combinatiepolis, er is altijd een deel van de zorg die niet 100 procent wordt vergoed. Nu is het bij de meeste combinatiepolissen wel zo dat niet-gecontracteerde zorg grotendeels in aanmerking komt voor volledige vergoeding.

Meestal zijn niet-gecontracteerde geestelijke gezondheidszorg (ggz) en wijkverpleging hiervan uitgesloten. Slechts enkele zorgverzekeraars sluiten meer zorgsoorten uit van 100 procent vergoeding in de combinatiepolis, als de zorgverlener niet gecontracteerd is.

Bij de naturapolissen krijg je sowieso alleen een volledige vergoeding als de zorgverlener gecontracteerd is. Voor niet-gecontracteerde zorg betaal je altijd een deel zelf. Sommige zorgverzekeraars hanteren voor enkele zorgsoorten een lagere vergoeding.

Vergoeding tot een maximaal tarief

Voordat we naar de vergoeding per polis gaan, is het wellicht goed om te weten dat verzekeraars maximale tarieven hanteren. Een volledige vergoeding in een combinatiepolis houdt in dat de zorg 100 procent van het maximale tarief wordt vergoed.

Hetzelfde geldt voor een gedeeltelijke vergoeding in een natura- of combinatiepolis. Je krijgt bijvoorbeeld 75 procent van het maximale tarief vergoed. Het is dus niet per se zo dat je de hele nota volledig of gedeeltelijk vergoed krijgt.

Er zijn verschillende maximale tarieven die gehanteerd worden. We noemen ze hieronder:

  • Wmg-tarief (Wet marktordening gezondheidszorg), Nza-tarief: Wettelijke tarief. Dit is een wettelijk maximumtarief dat wordt vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
  • Marktconform tarief: een tarief op basis van wat zorgverleners in Nederland rekenen voor een bepaalde behandeling.
  • Gemiddeld gecontracteerd tarief: een gemiddeld tarief op basis van de tarieven die de desbetreffende verzekeraar heeft afgesproken met verschillende zorgverleners voor een bepaalde behandeling.

Het is dus goed om te weten welk tarief volledig of gedeeltelijk wordt vergoed, om te voorkomen dat je naar een zorgverlener gaat die een hoger tarief hanteert dan het maximumtarief.

Vergoeding per naturapolis basisverzekering

Door naar de vergoedingen per polis. We beginnen met de naturapolissen die gecontracteerde zorg 100 procent van het maximale tarief vergoeden en niet-gecontracteerde zorg gedeeltelijk.

In de onderstaande tabel staat per naturapolis hoeveel niet-gecontracteerde zorg wordt in 2025.

In dit overzicht varieert de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg van 60 procent tot 85 procent van het maximaal tarief. Hierbij moeten we opmerken dat Salland eigen tarieven aan vergoedingen hanteert en we niet weten hoeveel dit is van het maximale tarief.

Bij de Bewuste Keuze-polis van ONVZ staat dat je maximaal 75 procent van het maximale tarief vergoed krijgt. Gemiddeld komt de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg uit op 70 procent, volgens ONVZ.

Als er sprake is van een hoger en lager percentage, dan geldt het lagere percentage bij de meeste verzekeraars voor niet-gecontracteerde ggz en wijkverpleging. Alleen bij de Beperkte Keuze-polis van Aevitae geldt het lage percentage van 70 procent voor alle niet-gecontracteerde zorgverleners behalve ziekenhuizen.

Vergoeding per combinatiepolis basisverzekering

Door naar de combinatiepolissen, waarin je zowel gecontracteerde als niet-gecontracteerde zorg 100 procent van het maximale tarief vergoed kan krijgen (restitutie). Een deel van de zorg wordt vergoed als in een naturapolis, dus niet-gecontracteerde zorg wordt gedeeltelijk vergoed.

De onderstaande tabel toont hoe hoog de vergoeding is voor niet-gecontracteerde zorg in het naturadeel van de combinatiepolis, en welke zorg onder dat naturadeel valt.

Te zien is dat de meeste combinatiepolissen niet-gecontracteerde zorg 100 procent vergoeden tot het maximale tarief (restitutie). Bij het gros zijn ggz en wijkverpleging hiervan uitgesloten. Deze zorgsoorten vallen onder het naturadeel, waarbij behandelingen gedeeltelijk worden vergoed.

Bij de vijf zorgverzekeraars Anderzorg, DSW, ONVZ, VinkVink Menzis en VvAA, vallen verschillende zorgsoorten onder het naturadeel. Hier is dus niet meteen duidelijk welke zorg je niet volledig vergoed krijgt. Je moet de sites van de zorgverzekeraars bekijken of een vergelijkgingssite raadplegen om duidelijkheid te krijgen.

Zo kan de rekening uitpakken

De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg in het naturadeel van combinatiepolissen varieert van 50 procent tot 90 procent. Hierbij moeten we opmerken dat we niet weten hoeveel de vergoedingen van DSW zijn. De hoogte van de rekening kan dus behoorlijk verschillen, afhankelijk van de polis die je hebt.

In een eerder artikel gaven we het volgende voorbeeld van Zorgwijzer:

In 2022 vergoedde de VGZ Bewuzt-polis niet-gecontracteerde zorg voor 60 procent van het gemiddeld gecontracteerd tarief. Stel dat je toen voor psychische problemen naar een GGZ-kliniek ging waarmee de verzekeraar geen contract had en die kliniek rekende 90 euro per uur, dan zag de rekening er als volgt uit.

Je kreeg niet 60 procent van de nota vergoed, wat zou neerkomen op 54 euro vergoeding. Je kreeg 60 procent van de nota vergoed tot maximaal 60 procent van het gemiddelde gecontracteerde tarief. Het gemiddeld gecontracteerde tarief was 70 euro per uur. Je kreeg dus 42 euro vergoed en moest 48 euro zelf betalen, meer dan de helft van de kosten.

Een bezoek aan een niet-gecontracteerde zorgverlener waarvoor de verzekeraar een gedeeltelijke vergoeding hanteert, kan dus behoorlijk in de papieren lopen. Zeker als de vergoeding relatief laag is en het tarief van de zorgverlener hoger dan het maximale tarief van de zorgverzekeraar.

LEES OOK: Aanvullende zorgverzekering 2025: hier moet je op letten bij tandartsverzekering, fysiotherapie en orthodontie