Aan ieder ernstig bedrijfsongeluk gaan 600 bijna-ongelukken vooraf. Daarom is het essentieel dat medewerkers die bijna-ongelukken eerlijk melden. Alleen zo kan een bedrijf leren van dingen die misgaan, zegt Arjan Hendriksen, manager risicobeheersing bij Interpolis.
Maar liefst 1,7 miljoen bedrijfsincidenten onderzocht de Amerikaan Frank Bird jr. in 1969. Die studie is onder veiligheidsspecialisten nog steeds beroemd. Bird, directeur Engineering Services bij de toenmalige verzekeraar Insurance Company of North America, baseerde er zijn vaak aangehaalde incidentenpiramide op (zie onder).
Tegenover elk bedrijfsongeval met ernstig letsel staan tien minder ernstige ongevallen (alleen EHBO), dertig incidenten met alleen materiële schade en maar liefst zeshonderd bijna-ongelukken.
(Bron: DNV)
Het onderzoek is overigens in de jaren negentig herhaald door een Brit. Het rapport daarover – The costs of accidents at work – komt tot vergelijkbare verhoudingen tussen ernstige, lichte, materiële en bijna-ongelukken.
Als het kalf verdronken is…
Het interessante is dat al die typen incidenten doorgaans dezelfde oorzaken hebben. Dat is handig voor veiligheidsspecialisten, want dat betekent dat je van bijna-ongelukken net zo veel kunt leren als van zware ongevallen. Sterker nog: als je de bijna-ongelukken goed analyseert en er lering uittrekt, doet dat grote ongeluk zich misschien nooit voor.
Dat klinkt simpel, maar helaas gaat het in de praktijk bij veel bedrijven niet zo. Pas als er een ernstig ongeval heeft plaatsgevonden (bijvoorbeeld een arm in een machine), zoekt zo’n bedrijf uit wat er precies gebeurd is en hoe dat voortaan voorkomen kan worden. Als het kalf verdronken is, dempt men de put, zou je kunnen zeggen.
Niet langer boos worden
Voor de meeste bedrijven geldt dat er een cultuurverandering nodig is om te leren van bijna-ongelukken. Word niet langer boos op een medewerker die (bijna) iets fout doet, maar zorg ervoor dat hij zijn fout rapporteert. Nu is de praktijk bij een incident vaak dat de leidinggevende de schuldige zoekt en die vermanend toespreekt of straft.
Als manager risicobeheersing bij Interpolis merk ik dat bedrijven in de praktijk zo’n omslag vaak wel willen maken, maar dat het moeilijker is dan gedacht. Zo ken ik een bedrijf dat besloot toleranter met fouten om te gaan. Het personeel moest voortaan alle incidenten melden en zou daar niet voor worden gestraft.
Tot de directeur op maandagochtend een lijst met twintig fouten en missers van de week ervoor op zijn bureau kreeg. Hij sprong uit zijn vel: ‘Hoe kan het dat hier zo veel dingen fout gaan? Laat die lui hier komen.’ De week erna bleek de incidentenlijst weer net zo leeg als voorheen.
Treinongeluk bij Wetteren
Richt je als bedrijf niet op de directe oorzaak en de directe schuldige als er wat fout gaat. Maar vraag waarom het kon gebeuren. Neem het treinongeluk bij het Belgische Wetteren onlangs. Vrij snel werd bekend dat de Nederlandse machinist de veroorzaker zou zijn. Hij had 87 had gereden in plaats van de toegestane 40 kilometer per uur.
Maar dat is niet hét antwoord. Want waarom reed die machinist zo hard? Is een Nederlandse machinist wel op de hoogte van de Belgische regels? Hebben de Belgische Spoorwegen hun machinisten wel goed genoeg geïnstrueerd? Dat soort vragen moet je stellen.
Doorvragen naar de échte oorzaken
Als je consequent doorvraagt, stuit je op onvolkomenheden in de organisatie, zaken die het management moet oplossen. ’s Werelds grootste risicobeheersingsbureau DNV schat dat 80 procent van de incidenten en ongelukken een gevolg zijn van managementfouten. Ze hebben die foutengegroepeerd tot twintig basisthema’s. Gebrekkige groepscommunicatie bijvoorbeeld, of te weinig inspecties, geen goede selectie van medewerkers.
Veiligheid is dus een kwestie van tolerantie tegenover medewerkers die een fout maken, én een kwestie van doorvragen naar de échte oorzaken achter de directe oorzaak. Alleen zo ontdek waar je bedrijfsorganisatie structureel niet deugt en hoe je dat kunt verbeteren. Dat kost heel weinig en levert veel op. Kijk hier voor meer informatie.
Arjan Hendriksen is manager risicobeheersing van Interpolis. In een reeks bijdragen laat hij bedrijven zien hoe ze doordacht kunnen omgaan met risico’s. Interpolis is partnerexpert van Z24.
Dit artikel is oorspronkelijk verschenen op z24.nl